Ganglionii
limfatici, structurați din mai multe compartimente, ambele cu
funcții speciale, sunt parte componentă a sistemului limfatic distribuiți în
tot organismul, cu un rol major în declanșarea răspunsului de autoapărare față
de corpii străini și agenții infecțioși.
ORIENTĂRI ÎN DIAGNOSTICUL ADENOPATIILOR
Structura unui ganglion limgatic:
Structura
nodului limfatic. 1. Vase limfatice aferente 2.Sinus 3.Foliculul, sau centrul
germinal 4.Capsula 5.Hilul 6.Valve to prevent backflow 7.
Vasul limfatic eferent
-Capsula- formată din fibre de
colagen şi sinusurile subcapsulare, cu un
conţinut bogat în macrofage care filtrează limfa şi reţin
antigenele
- Paracortexul-
cu un răspuns celular specific cu formarea limfocitelor T antigen -
specifice şi limfocite T de memorie
- Medula - cu
formarea de limfocite B anticorp secretoare
- Centrul germinal
sau foliculii – formarea precursorilor celulelor anticorp secretoare
şi celule B de memorie
Dintre cei aproximativ 600 de noduli limfatici în mod normal
pot fi palpabili doar cei din regiunea submandibulară, axilară
şi inghinală , nodulii limfatici cu dimensiunea mai mare de 1 cm
fiind consideraţi deja anormali. Termenul de limfadenopatie defineşte un proces patologic prin afectarea
ganglionilor limfatici, incluzând
diferenţele legate de mărimea, consistenţa sau numărul
nodulilor limfatici.
Limfadenopatia poate fi locală, dacă o singură
regiune, sau generalizată
atunci când două sau mai multe regiuni sunt afectate. În general, într-un
procent de 75% adenopatia este localizată şi la doar ¼ a bolnavilor
se observă adenopatie generalizată.
Studiul Dutch estimeazăincidenţa anuală a limfadenopatiei
inexplicabile la 0,6% în populaţia generală. Prevalenţa
malignităţii după examenul histopatologic al ganglionilor
biopsiaţi atinge, în unele centre, 40-60%.
Persoanele cu vârsta mai mare sau egală cu 40 de ani
şi cu adenopatie neexplicabilă prezintă un risc pentru
malignitate de 4%, în contrast cu
riscul de 0,4%
pentru persoanele sub această vârstă.
Algoritm pentru
abordarea unui bolnav cu adenopatie:
Istoric/examen
fizic
Date epidemiologice sugestive
Expunere
Diagnostic
Generale:
- pisică
- alimente incorect preparate
- înţepătură de
căpuşă
- tuberculoza
- transfuzii de sânge recente sau
transplant
- comportament sexual cu risc
crescut
- droguri intravenoase
-boala ghearelor de pisică,
toxoplasmoza
- toxoplasmoza
- boala Lyme, tularemia
- adenita tuberculoasă
- cytomegalovirus, HIV
- HIV, sifilis, herpes simplex,
cytomegalovirus, hepatita B
- HIV, endocardită, hepatita
B
Ocupaţionale:
- Vânători, fermieri
- pescari
-tularemia
-erisipeloid
Câteva
caracteristici ale nodulilor limfatici care pot fi orientative:
-Mărimea: normal sub 1 cm, după
anumiţi autori ganglionii epitrohleari mai mari de 0,5
cm şi cei inghinali peste 1,5 cm trebuie consideraţi anormali. La
copii nodulii limfatici peste 2 cm, radiografia toracică anormală
şi absenţa simptomatologiei infecţioase sugerează o
boală granulomatoasă (Tbc, sarcoidoză) sau cancer (limfom)
-Ganglioni grupaţi, aparent conectaţi între ei pot
sugera o afecţiune benignă (Tbc, sarcoidoza, limfogranuloma venereum)
sau malignă (cancere)
-Durere/Sensibilitate: când un
ganglion limfatic creşte rapid în dimensiuni capsula se află sub
tensiune şi cauzează durere. De obicei durerea apare în urma
procesului inflamator şi supurativ, dar poate fi şi rezultatul hemoragiei în centrul
necrotizat al unui nodul malign. Prezenţa sau absenţa
sensibilităţii nu exclude sau nu
confirmă malignitatea unui nodul.
-Consistenţa: nodulii limfatici foarte tari de
obicei sunt semnele unui cancer, de obicei metastaze. Nodulii aderenţi, cu
consistenţa gumei de şters sugerează limfom. Nodulii moi sunt
rezultattul unui process inflamator. Nodulii supuraţi fluctuează.
-Localizare: localizarea anatomică a adenopatiei poate fi uneori sugestivă pentru
diagnosticul diferenţial.
Nodulii
limfatici adiacenţi regiunii mamare:
A Muşchiul pectoral B Noduli limfatici axilari: nivel I C Noduli limfatici axilari: nivel II D Noduli limfatici axilari: nivel III E Noduli limfatici supraclavisculari F Noduli limfatici mamari interni
Sindromul de
mononucleoză, toxoplasmoză, limfoame, leucemii, SLE,
sarcoidoză
Hematurie
Metastaze
Dureri abdominale
Metastaze
Scaune cu sânge
Metastaze
Diagnosticul diferenţial al
adenopatiilor la bolnavii cu simptome generale
Simptome
Afecţiunea
Examinări recomandate
- Limfoamele indolente se prezintă de obicei cu
limfadenopatie generalizată sau localizată, de
consistenţă mai fermă, cu splenomegalie, putând fi atinsă
trahea, ureterul, tractul gastrointestinal
- Febra, scăderea ponderală de 10%,
trasnpiraţiile nocturne sugerează un limfom agresiv
Limfoame
Diagnostic prin
biopsie şi ex histopatologic, (ex de laborator, rtg toracică, CT,
puncţie sternală pentru stadializare)
În stadile avansate: trismus, disfagie, scădere
ponderală, fumatul şi consumul de alcool –risc crecut
Cancerele capului şi gâtului
Examenul endoscopic
al organelor (ORL), CT, RMN, biopsie ganglionară dacă nu s-a pus în
evidenţă leziunea primară
Adenopatie variabilă, splenomegalie, adenopatie
mediastinală, paloare, peteşii, purpură, sindrom hemoragipar,
slăbiciune, fatigabilitate, astenie, dispnee, infecţii,
incidenţa crescută la copii şi vârstnicii peste 65 de ani
Leucemia acută limfoblastică
Hemoleucogramă-pancitopenie,
peste 30% blaşti în MO
Sarcoidoză, poate fi
luată în seamă TBC, cancerul pulmonar, silicoza, infecţii
fungice
Dg: date clinice,
biopsie,ex
histologic , Rtg thoracic-adenopatie hilară bilaterală (90%),
hipercalcemie, leucopenie, Kveim test pozitiv, hiperglobulinemie, nivel
crescut al ACE (40-80%), reacţia la PPD-negativ.
Limfadenopatie localizată sau generalizată
(80%), splenomegalie (50%), rash cutanat, fatigabilitate, transpiraţii,
scădere ponderală, vârsta medie de 65 de ani
Leucemia limfocitară
cronică
Leucocitoză
peste 20.000/mmc cu limfocitoză peste 75% limfocite mature mici,
imunofenotiparea evidenţiază CD 19 sau CD 5, ex histologic, rtg
toracică: adenopatie hilară, mediastinală,
hipogamaglobulinemie (50%), MO infiltrată cu limfocite mici
Noduli fermi, aderenţi în regiunea tiroidei,
adenopatie cervicală anterioară, vârsta sub 20 sau peste 70 de ani,
bărbaţi de 2 ori mai des,
Cancerul tiroidian
Biospia-aspiraţia
cu ac fin, ecografie, CT, RMN, PET, (şi pentru evidenţierea
metastazelor), testele tiroidiene standard de obicei normale
În 70% a cazurilor formaţiune tumorală în sân de
obicei nedureroasă, mai rar adenopatie axilară ipsilaterală,
180.000 de cazuri annual în SUA
Cancerul mamar (implantul mamar)
Mamografie pentru
detectarea precoce, aspiraţia cu ac fin, biopsie
Adenopatie cervicală, supraclaviculară
ipsilaterală, adenopatie generalizată (meta extratoracice)durer
toracică, dispnee, hemoptizie, scădere ponderală, durere
hepatică, caşexie, risc crescut la fumători
Cancerul pulmonar ((silicoza, Tbc)
Rtg
toracică-anormală, ex histologic din spută (ex citologic),
bronhoscopie sau biopsie CT ghidată, biopsie din ggl limfatic sau din
meta hepatice
Faringită, stare alterată, febră,
adenopatie cervicală cu noduli mobili moi,poate fi generalizată,
splenomegalie la 50%, mai des la persoanele sub 25 de ani, HIV pozitive
Hemoleucogramă
cu leucocitoză limfocitară, cu limfocite largi, atipice, testul
monospot, test pt EBV (anticorpi)
Diagnosticul diferenţial al
limfadenopatiilor la bolnavi cu risc scăzut ale BST şi cu leziuni
tegumentare vizibile
Simptome şi
semne
Cauza posibilă
Teste recomandate
Vezicule, papule,
pustule apărute la 1-2 săpămâni după zgârietură sau
muşcătură de pisică, câine, maimuţă, etc,
limfadenopatie localizată cu ggl moi, febră sau subfebrilitate,
stare gen alterată, ceaflee, inapetenţă
Boala ghearelor de pisică
Test serologic
pentru ac anti Bartonella henselae, hemoleucograma arată
leucocitoză cu neutrofilie, culture din aspiratul ganglionar, VSH mare
Eritema migrans
(erupţie eritematoasă circulară care se extinde progresiv)la
1-2 săptămâni după înţepătura de
căpuşă, lifadenopatie localizată la 60-80% a cazurilor,
artralgii, şi stare generală alterată în fazele precoce
Boala Lyme
ELISA pt depistarea
IgM sau IgG pentru Borrelia burgdorferi, (confirmat prin test Western blot)
Limfadenopatie
generalizată (auriculari posterior, cervicali, suboccipitali în special)rash
maculo-papular care se extinde progresiv
Rubeola (toxoplasmoza)
ELISA pt IgM sau
IgG, din biopsie ggl , sânge, LCR, PCR pentru ARN viral
Vezicule şi
eritem distribuite pe teritoriul unei dermatoame, neuralgie, parestezii,
febră, cefalee, adenopatie localizată, stare alterată, risc
crecut la imunocompromişi, în populaţia generală risc de
10-20%, cerşte cu vârsta
Herpes zoster
Examen clinic, ex
pozitiv din lichidul vezicular
Boală
febrilă acută, grupuri de noduli foarte moi, şoc septic,
(foate rar, 15 cazuri pe an în SUA)
Ciuma (infecţii sterptococcice, tularemia, boala
gherelor de pisică)
Cultură
pozitivă (aspirat din leziuni, sânge)serologie pt Yersinia pestis,
leucocitoză cu trombocitopenie, rtg toracică, ex LCR indicate
Papule moi,
eritematoase, pruriginoase care se extend rapid, apropiat zonei în care a
fost înţepat de căpuşă sau muşcat de animale,
limfadonopatie localizată (în 65% a cazurilor), pot fi necrotice sau
supurate
Tularemia (+-infecţii sterptococice, boala Lyme,
Test serologic de aglutinare
în 2 săptămâni, identificarea microscopică sau din culture a
Francisella tularensis
Limfadenopatie moale, localizată sau
generalizată, febră mare, ondulantă, stare alterată,
artralgii, urticarie sau rash popular pruriginos, edem facial (medicaţie
cu antibiotice, anticonvulsivante)
Boala complexelor
imune (“serum sickness”) sau hipersensibilitate la medicamente, (LES,
hepatite, gripă, CMV, HIV, EBV, limfoame, sifilis
-Criterii clinice, C3, C4, C50
scăzut, VSH mare
-teste funcţionale hepatice,
Diagnosticul diferenţial al
adenopatiilor la bolnavii cu risc scăzut de BST şi fără
leziuni tegumentare
Exudat faringian (culturi pt Streptococ beta hemolitic
grupa A, Streptococcus pyogenes,
Nodul unic sau în
grupuri cervicali sau generalizat, duri, febră (20-40%), stare
alterată, mialgii, hepatosplanomegalie, exposiţie la pisică,
mâncăruri insuficient preparate contaminate, risc mare la imuno
-compromişi
Toxoplasmoza
Izolarea Toxoplasma
gondi din sânge, fluide biologice, teste serologice pt ac IgM, IgG, biopsia
ganglionară evidenţiază hiperplazie foliculară pot fi
chiste de toxoplasma
Simptome
nespecifice; cefalee, febră, scădere ponderală,
fatigabilitate, mialgii, limfadenopatie generalizată sau
localizată, date epidemiologice sugestive (animale domestice, lapte
nepasteurizat, călătorii)
Bruceloza
Teste serologie
(PCR), culturi din sânge sau MO (creşte lent, de multe ori negative),
rtg de schelet (spondilite)
Un procent de 25% a
TBC extrapulmonar se manifestă ca limfadenită, ggl duri cervical
(70%), inghinal, axilar
Ulcere genitale
neindurate, dureroase, noduli inghinali moi (unilateral la 65%), pot fi
suppuraţi, simptome generale pot fi
Şancrul(poate
fi luat în considerare herpes genital)
De excludere a
sifilisului şi HSV, culture pentru Hemophylus ducreyi
Ulcere sau vezicule
genitale dureroase, limfadenopatie inghinală bilaterală moale, poate
fi generalizată, mialgii, stare gen alterată, febră
Herpesul genital
Test rapid pt
anticorpi, culture sau ex ADN viral HSV2, testele serologice (neuzulae)
Noduli inghinali
moi, în grupuri, supuraţi (unilateral în 67% a cazurilor), leziunile
primare de obicei nedetectabile, proctită, stricture rectale, simptome
generale,
Lymphogranuloma venereum
Date clinice şi
teste positive pentru Chlamydia trachomatis (fixarea complementului, ELISA,
PCR)
Noduli moi, mai ales
cervical şi epitrochlear, hepatomegalie, greşuir,
vărsături, rash maculopapular
Adenopatie de obicei
generalizată, febră stare alterată, rash,
HIV
ELISA (100% pozitiv),
confirmat prin Western blot
Diagnosticul diferenţial al
adenopatiilor la bolnavii cu antecedente familiale de boli autoimmune
Simptome
Boala
Teste recomandate
Limfadenopatie localizată sau generalizată în
40% a cazurilor, artralgii, rash malar, serozite, afecţiuni renale,
neurologice, hematologice, gastrointestinale, la femei tinere de 7-9 ori mai
des
LES
Criterii ARA (4 sau
mai multe), ANA 95-100% sensitive, dar nespecific,
Limfadenopatie localizată sau generalizată,
poliartrite simetrice, dureri articulare, articulaţii amorţite,
prevalenţa 1%, femei de 3 ori m ai frecvent
AR
Criteriile ARA, FR +
la 80%
Bibliografie.
1.
Armitage JO :Cecil Textbook of Medicine, edn 21. Edited by
Goldman L, Bennett JC. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000:958-62
2.
**
McCurley TL, Greer JP :Wintrobe's Clinical
Hematology, edn. 10. Edited by Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al.
Philadelphia: Williams and Wilkins; 1999:1821-35
3.
**
Simon HB :Primary Care Medicine: Office
Evaluation and Management of the Adult Patient, edn. 3. Edited by Goroll
AH, May LA, Mulley JB Jr. Philadelphia: Lippincott; 1995:54-8
4.
Henry PH,
Longo DL :Harrison's Principles of Internal
Medicine, edn 14.
Edited by FauciAS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. New York: McGraw-Hill; 1998:345-7
5.
Allhiser
JN, McKnight TA, Shank JC : Lymphadenopathy in a
family practice. J Fam Pract. 1981;12:27-32
[PubMed abstract][Related articles]
6.
Williamson
HA : Lymphadenopathy in a family practice: a
descriptive study of 249 cases. J Fam Pract. 1985;20:449-52
[PubMed abstract][Related articles]
7.
**
Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, BoussiotisVA, et al. :
Clinical approach to lympadenopathy. Semin Oncol. 1993;20:570-82
[PubMed abstract][Related articles]
8.
**
Fijten GH, Blijham GH : Unexplained lymphadenopathy
in family practice. J Fam Pract. 1988;27:373-6
[PubMed abstract][Related articles]
9.
Mead GM : ABC of clinical haematology: malignant lymphomas and
chronic lymphocytic leukaemia. BMJ. 1997;314:1103-6
[PubMed abstract][Related articles]
10.
**
Ferrer R : Lymphadenopathy: differential diagnosis
and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58:1313-20
[PubMed abstract][Related articles]
11.
Heitman
B, Irizarry A : Infectious disease causes of
lymphadenopathy: localized versus diffuse. Prim Care. 1999;3:19-38
[PubMed abstract][Related articles]
12.
Paauw DS,
Wenrich MD, Curtis JR, et al. : Ability of primary
care physicians to recognize physical findings associated with HIV infection.
JAMA. 1995;274:1380-2
[PubMed abstract][Related articles]
13.
Baldwin DR, Lambert L, Pantin CFA, et al. : Silicosis presenting as bilateral hilar
lymphadenopathy. Thorax. 1996;51:1165-7
[PubMed abstract][Related articles]
14.
Benz EB,
Sherburne B, Hayek JE, et al. : Lymphadenopathy
associated with total joint prothesis: a report of two cases and a review of
the literature. J Bone Joint Surg [Am]. 1996;78:588-93
[PubMed abstract][Related articles]
15.
Jackler
RK, Kaplan MJ :Current Medical Diagnosis and
Treatment, edn. 39. Edited by Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Lange
Medical Books/McGraw Hill; 2000:223-63
16.
Scheidler
J, Hricak H, Yu KK, et al. : Radiological evaluation
of lymph node metastasis in patients with cervical cancer: a meta-analysis. JAMA.
1997;278:1096-101
[PubMed abstract][Related articles]
17.
Slap GB,
Connor JL, Wigton RS, et al. : Validation of a model
to identify young patients for lymph node biopsy. JAMA.
1986;255(20):2768-73
[PubMed abstract][Related articles]
18.
American
Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology :AACE clinical practice
guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules.
Jacksonville, Florida: American Association of Clinical
Endocrinologists/American College of Endocrinology; 1996 [http://www.ngc.gov/]Accessed
October 13, 2000
19.
Lioe TF,
Elliott H, Allen DC, et al. : The role of fine
needle aspiration cytology (FNAC) in the investigation of superficial
lymphadenopathy; use and limitations of the technique. Cytopathology.
1999;10:291-7
[PubMed abstract][Related articles]
20.
Singh KK,
Muralidhar M, Kumar A, et al. : Comparison of in
house polymerase chain reaction with conventional techniques for the
detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in granulomatous lymphadenopathy.
J Clin Pathol. 2000;53:355-61
[PubMed abstract][Related articles]
21.
Cangiarella
J, Symmans WF, Shapiro RL, et al. : Aspiration
biopsy and the clinical management of patients with malignant melanoma and
palpable regional lymph nodes. Cancer. 2000;90:162-6
[PubMed abstract][Related articles]
22.
Centers
for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Immunization Practices : Measles, mumps and rubella--vaccine use and
strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella
syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1998;47(RR-8):1-57
[PubMed abstract][Related articles]
23.
Gershon AA :Harrison's Principles of Internal Medicine, edn. 14. Edited by FauciAS, Braunwald E, Isselbacher
KJ et al. New York: McGraw-Hill; 1998:1125-7
Whitley R :Herpes
Zoster.Best Pract Med. 2000;1(1) Accessed September 25, 2000
26.
Campbell
GL, Dennis DT :Harrison's Principles of Internal
Medicine, edn. 14.
Edited by Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. New York:
McGraw-Hill; 1998:975-83
27.
Chow AW : Infections of the upper and lower respiratory tract. Curr
Pract Med. 1999;2:517-38
28.
Fanning A : Tuberculosis: 6. Extrapulmonary disease. Can Med
Assoc J. 1999;160:1597-603
29.
Indresano
AT : Diagnosis and treatment of cervical tuberculous
lymphadenitis. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:481
30.
Jacobs RF :Harrison's Principles of Internal Medicine, edn. 14. Edited by FauciAS, Braunwald E, Isselbacher
KJ et al. New York: McGraw-Hill; 1998:971-4
31.
Kasper LH :Harrison's Principles of Internal Medicine, edn. 14. Edited by Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, et al. New York: McGraw-Hill; 1998:1197-202
32.
Madkour MM :Harrison's Principles of Internal Medicine, edn 14. Edited by Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, et al. New York: McGraw-Hill; 1998:969-71
33.
Raviglione
MC, O'Brien RJ :Harrison's Principles of Internal
Medicine, edn 14.
Edited by Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. New York:
McGraw-Hill; 1998:1004-14
Batteiger
BE : Sexually transmitted diseases. Curr Pract
Med. 1999;2:563-72
36.
Clinical
Effectiveness Group : National guideline for the
management of chancroid. Sex Transm Infect. 1999;75(suppl 1):S43-6
[PubMed abstract][Related articles]
37.
Clinical
Effectiveness Group : National guideline for the
management of genital herpes. Sex Transm Infect. 1999;75(suppl
1):S24-9
[PubMed abstract][Related articles]
38.
Clinical
Effectiveness Group : National guideline for the
management of lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect.
1999;75(suppl 1):S40-2
[PubMed abstract][Related articles]
39.
Clinical
Effectiveness Group : National guideline for the
management of early syphilis. Sex Transm Infect. 1999;75(suppl
1):S29-33
[PubMed abstract][Related articles]
40.
Matteson EL : Current treatment strategies for rheumatoid
arthritis. Mayo Clin Proc. 2000;75:69-74
[PubMed abstract][Related articles]
41.
Hahn BH :Harrison's Principles of Internal Medicine, edn. 14. Edited by Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, et al. New York: McGraw-Hill; 1998:1874-80
42.
Canellos GP : Hodgkin's disease. Curr Pract Med.
1999;2:1107-12
43.
Estey E : Acute leukemias and myelodysplastic syndromes. Curr
Pract Med. 1999;2:1081-7
44.
Feld R : Thoracic neoplasms. Curr Pract Med. 1999;2:1223-32
45.
Lacy J,
Berliner N : Epstein-Barr virus-related disease. Curr
Pract Med. 1999;2:1075-80
Ganglionii
limfatici
