Ghidul Actualizat pentru Managementul Astmului (2)
29 August 2008
Diagnosticul corect al astmului este esențial. Etichetarea unui pacient cu astm are consecințe sociale și psihologice importante iar tratamentul antiastmatic este cronic și trebuie urmat pe termen lung. Înaintea începerii unui tratament de control pe termen lung, este recomandată obiectivarea unei anomalii funcționale pulmonare caracteristice
astmului.
Teste pentru diagnostic și monitorizare
Măsurarea funcției pulmonare
Măsurarea funcției pulmonare obiectivează limitarea fluxului aerian indicând severitatea, reversibilitatea și variabilitatea acesteia și confirmă astfel diagnosticul de astm. Acest lucru este necesar întrucât manifestările astmatice pot fi subapreciate de pacienți, în special de cei cu astm vechi, precum și de medici. Spirometria este metoda recomandată pentru măsurarea limitării fluxului aerian și a reversibilității acesteia la pacienții suspectați de astm cu vârsta de peste 5 ani. Volumul Expirator Maxim pe Secundă (VEMS) și Capacitatea Vitală Forțată (CVF) precum și raportul lor (VEMS/CVF) constituie parametri esențiali măsurați în cursul unei manevre expiratorii forțate.Recent au fost publicate recomandări exhaustive pentru efectuarea acestei manevre. Creșterea valorii VEMS cu ≥ 12% sau cu ≥ 200 mL din valoarea rebronhodilatator, dupa 15 minute de la administrarea a 200-400 μg salbutamol pe cale inhalatorie este apreciată ca semnificativă pentru diagnosticul de astm.
Măsurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow -PEF) cu ajutorul unui peakflowmetru constituie o metodă alternativă de evaluare a limitării fluxului aerian în astm. Peakflowmetrele moderne sunt ieftine și portabile, fiind ideale pentru folosirea la domiciliu sau în unele cabinete medicale. Măsurarea PEF nu este însă la fel de fiabilă ca spirometria în determinarea limitării fluxului aerian, din acest motiv fiind recomandată în absența spirometriei. Creșterea PEF cu peste 60 L/min sau peste 20% din valoarea prebronhodilatator la 15 minute după administrarea a 200-400 μg salbutamol pe cale inhalatorie reprezintă pragul de semnificație pentru
diagnosticul de astm.
Variabilitatea funcției pulmonare poate fi pusă în evidență prin măsurători repetate ale PEF; în mod obișnuit PEF este determinat dimineața la trezire înainte de administrarea unui bronhodilatator și seara imediat înainte de culcare . Variabilitatea diurnă a PEF poate fi definită prin (PEFmax-PEFmin)/PEFmax. Prezența unei variabilități PEF > 20% (și o diferență minimă de 60 L/min) ideal în cel puțin 3 zile pe săptămână pentru cel puțin două săptămâni, este înalt sugestivă de astm. Acest test este relativ specific, dar puțin sensibil. Monitorizarea PEF este utilă pentru evaluarea controlului (vezi clasificarea în funcție de control) în cadrul unui program de auto-management al astmului. Monitorizarea PEF este utilă pentru identificarea factorilor declanșatori ai astmului, în mediul domiciliar și ocupațional; în acest scop sunt necesare multiple determinări pe 24 de ore pentru a identifica legătura dintre agravarea funcției pulmonare în relație cu o anumită expunere domiciliară sau de la locul de muncă.
Testul de provocare bronșică cu metacolină sau histamină este rezervat cazurilor cu simptome sugestive de astm, dar cu funcție pulmonară normală la determinări repetate. Evidențierea unei hiperreactivități bronșice definită prin PC 20 , adică concentrația de metacolină / histamină care determină o scădere cu 20% a VEMS față de valoarea inițială. (PC20) < 8 mg/mL este sensibilă în diagnosticul astmului dar este puțin specifică (figura 3). Astfel un test (corect efectuat) negativ exclude diagnosticul de astm în timp ce unul pozitiv nu certifică diagnosticul întrucât hiperreactivitatea bronșică nespecifică este prezentă și la persoane indemne de astm, dar cu rinită alergică sau BPOC.
Testul de Provocarea bronșică la efort poate fi folosit pentru diagnosticul astmului6; o scădere a VEMS cu ≥ 15% sau ≥ 200 mL din valoarea inițială după un efort fizic (de exemplu 6 minute de alergare) este sugestiv pentru astm. Acest test este relativ specific, dar este puțin sensibil. Întrucât poate induce manifestări astmatice semnificative, se recomandă a fi efectuat doar sub supravegherea unui medic specialist.
Evaluarea non-invazivă a inflamației bronșice din astm poate fi realizată prin analiza sputei induse cu soluție salină hipertonă (în special citologia diferențială cu numărarea eozinofilelor și neutrofilelor) și a oxidului nitric (NO) din aerul expirat10. Rolul numărului de eozinofile din spută și al concentrației NO din aerul expirat în diagnosticul astmului nu a fost evaluat prospectiv, dar acești parametri sunt în curs de validare pentru a fi folosiți în optimizarea tratamentului antiastmatic.
Măsurarea statusului alergic
Prezența atopiei sau a unei boli atopice (în special rinita alergică) crește probabilitatea diagnosticului de astm la cei cu simptome sugestive, dar absența lor nu exclude diagnosticul de astm. Prezența sensibilizării la un anumit alergen (demonstrată prin testare cutanată sau măsurarea IgE specifice în ser) poate ajuta la identificarea unui factor declanșator al manifestărilor astmatice, dar această legătură cauzală necesităconfirmarea prin anamneză a prezenței expunerii și a declanșarii simptomelor după expunere la acel alergen. Diagnosticul statusului atopic se obține prin testare cutanată, de obicei prin metoda prick; această metodă este simplă și rapidă, ieftină, și cu sensibilitate foarte mare, dar incorect efectuată poate conduce la rezultate eronate. Determinarea IgE specifice în ser nu aduce informații suplimentare și este mai scumpă. Determinarea IgE totale serice nu este utilă pentru diagnosticul statusului atopic. Provocarea alergenică pe cale inhalatorie este folosită în mod excepțional, aproape exclusiv pentru astmul ocupațional.
Diagnosticul corect al astmului este esențial. Etichetarea unui pacient cu astm are consecințe sociale și psihologice importante iar tratamentul antiastmatic este cronic și trebuie urmat pe termen lung. Înaintea începerii unui tratament de control pe termen lung, este recomandată obiectivarea unei anomalii funcționale pulmonare caracteristice
astmului.