Embolia pulmonară este obstruarea vaselor pulmonare cu sânge coagulat, care are originea mai frecvent la nivelul venelor membrelor inferioare sau la nivelul inimii. Se manifestă prin dureri toracice, dispnee, cianoză, transpiraţii, anxietate, hipotensiune. Factorii de risc sunt tromboflebita, intervenţiile chirurgicale, imobilizarea, sarcina, obezitatea, contraceptivele orale, etc.

Etiologie: triada Virchow- hipercoagulabilitate, staza, leziune a peretelui vascular.

1.Hipercoagulabilitatea

Există numeroşi factori care cresc coagulabilitatea, de exemplu infecţiile, deshidratarea şi policitemia. Bolile maligne sunt însoţite de un proces inflamator care creşte coagulabilitatea boala trombembolică venoasă fiind frecvent întâlnită la aceşti pacienţi. Contraceptivele orale cresc şi ele riscul de tromboză venoasă profundă şi de embolie pulmonară. De asemenea anomalii la nivelul sistemelor de inhibiţie ale coagulării pot duce la trombofilie sau să determine creşterea factorilor procoagulanţi la unii pacienţi. Astfel sunt: deficitul de proteină C şi S (destul de rar), factor V Leiden- mutaţie genetică a factorului V ce determină rezistenţa la activarea proteinei C (frecvenţa, 3% din populaţie, dupa unii autori riscul este mai mare la femei), deficit de antitrombină III (rar). Concentraţia acestor proteine ar trebui măsurată la pacienţii cu fenomene trombembolice repetitive.

      2. Staza

Staza poate fi datorată mai multor factori printre care: reducerea debitului cardiac cu încetinirea timpului de circulaţie, imobilizarea prelungită (prin neutilizarea pompei musculare asupra venelor profunde al membrelor), obstrucţia întoarcerii venoase prin compresie venoasă sau prin insuficienţă venoasă cronică. Trombembolismul venos este mai frecvent la pacienţi vârstnici, imobilizaţi, în special la cei cu insuficienţă cardiacă.

      3. Leziunea peretelui vascular
Aceasta nu este o cauză frecventă de tromboză venoasă (TVP) dar instrumentările, de exemplu împlantarea de pacemaker sau inserţia de cateter Swan-Ganz prin venă femurală, predispun la TVP şi EP mai ales dacă locul de inserţie se infectează.


Simptomatologie

Aproximativ 60-70% dintre pacienţi prezintă simptome clasice: durere toracică de tip pleural, dispnee deseori asociată cu transpiraţii. Uneori simtomele sunt minime şi diagnosticul este omis.
-dureri ale membrelor inferioare apar la 25 % dintre pacienţii cu EP
-hemoptizie
-palpitaţii (datorate tahicardiei sinusale sau fibrilaţiei atriale)
-angina pectorală (‘‘angina inimii drepte’’ datorată creşterii travaliului inimii drepte +/-hipoxie)
-sincopa (prin debit cardiac scăzut tranzitor)

Examen clinic obiectiv

Semnele clinice în general sunt absente sau sunt foarte sarace la pacienţii cu EP
-anxietate
-tahipnee
-tahicardie
-cianoză de tip central
-transpiraţii
-zgomot P2 accentuat datorită hipertensiunii pulmonare
-zgomotul IV
-jugulare trugescente
-creptaţii sau frecătura pleurală
-hipotensiune, TAs<90mmHg
-confuzie
-semne clinice de TVP la 25-30% dintre pacienţi. Ultimele trei semne clinice apar mai ales în caz de EP masivă.

Metode paraclinice de diagnostic

1. Examinări de laborator
-Gaze sangvine: scade PO2<10,5kPa, scade PCO2 datorită hiperventilatiei +/- acidoza metabolică.
-D-dimerii plasmatici (produşi de degradare ai fibrinei prin fibrinoliza endogenă în prezenţa unui tromb), foarte sensibil dar nespecific. (ex: nivel crescut post IM). Totuşi, nivelul normal exclude EP.
-Hematocrit crescut
-Urea crescută poate sugera deshidratare.

ECG
Cel mai frecvent apare tahicardia sinusală. Următoarele modificări pot apărea dacă EP este masivă şi apare forţarea inimii drepte:
-fibrilaţie atrială
-RSR’ în V1
-unda S>1,5mm în DI şi aVL
-unda Q în DIII, aVF
-T negativ în V1-V4 +/- în DIII şi aVF.

Radiografia toracică
În general este normală după EP. Olighemia (lipsa vascularizaţiei) poate fi observată în segmente sau lobi afectaţi de emboli mari. De asemenea pot fi observate atelectazie, elevarea diafragmului şi reacţie pleurală exudativă în caz de infarct pulmonar.

Ecocardiografia
EP masivă şi cea recurentă determină dilatarea cavităţilor drepte dacă apare hipertensiunea pulmonară. Astfel, ecocardiografic se poate evidenţia:
-dilataţia ventriculului drept cu hipokinezie de perete liber
-miţcare paradoxală de sept interventricular datorat presiunii crescute în VD
-insuficienţa tricuspidiană
-dilataţie de arteră pulmonară cu insuficienţă pulmonară (mai ales în hipertensiunea pulmonară trombembolica cronică)

Teste specifice de diagnostic

Scintigrafia pulmonară
Se administrează iv albumina sau microsfere γ marcate. Acestea ajung în capilarele pulmonare şi se fixează preferenţial în zone cu perfuzie bună. O cameră γ este folosită pentru a scana plămânul din diferite incidente detectând defectele de perfuzie segmentare. O examinare separată a ventilaţiei poate stabili dacă defectul de perfuzie corespunde  unei atelectăzii. Scintigrafia de perfuzie poate da rezultate false în caz de boală pulmonară cronică, exudat pleural sau edem pulmonar. În ceea ce priveşte probabilitatea de EP scanările sunt gradate ca: normal, scăzut (<20%), intermediar sau înalt (>80%), depinzând de numărul şi mărimea defctelor de perfuzie observate.
Scintigrafia de perfuzie trebuie să fie interpretata în context clinic, în condiţiile suspicionării unei EP. O anamneză şi un examen clinic atent şi corect dar cu o probabilitate mică scintigrafică de EP poate corespunde diagnosticului de EP în până la 40% din cazuri. 

Angiografia pulmonara
Aceasta este o metodă invazivă de diagnostic efectuată prin cateterizarea cavităţilor drepte şi plasarea unui cateter în fiecare  arteră pulmonară. Deşi implică riscul intervenţiei în cavităţile drepte şi hipotensiune la substanţa de contrast are unele avantaje faţă de alte metode de diagnostic şi anume: permite măsurarea presiunilor în artera pulmonară, ajută la diferenţierea hipertensiunii pulmonare secundar EP de hipertensiunea pulmonară primitivă, permite fragmentarea mecanică a trombului prezent în artera pulmonară. Pot fi observate ocluzii ale ramurilor vasculare sau defecte de umplere intraventriculare în EP acută, în EP cronică evidenţiindu-se dilataţia arterei pulmonare cu vase distale mici. Este necesară o cunoaştere foarte precisă a circulaţiei pulmonare pentru a detecta embolii mici.

CT pulmonar cu substanţă de contrast
Este o metodă nouă de diagnostic, non-invazivă, tehnică implicând injectarea periferică a substanţei de contrast urmată rapid de o scanare pulmonară prin CT spirală. Este utilă în detctarea emboliei proximale pulmonare întrucat embolii mici periferici pot fi omişi.

RMN pulmonar
Permite detectarea emboliilor în a pulmonară proximală fără folosirea substanţei de contrast. Este nevoie de o vastă experienţă a examinatorului şi nu este o metodă de diagnostic de primă linie.

Îngrijiri primare

-imobilizare, extremitatea superioară sus aşezată, transport atent.
-O2- 4-6l/min
-Sedare ex. cu diazepam 5mg iv.
-analgezie cu Fentanyl 0,1mg iv
-bolus heparina 5000-10.000U iv înainte de stabilirea exactî a diagnosticului.
-în soc:
-intubaţie şi ventilaţie mecanică cu O2 100%
            -substituţie volemică (ex. 500ml Ringer) şi următoarea terapie după instalarea cateterului pulmonar PCP>12mmHg, IC> 2,2l/min/m2)
            -TA sistolică> 100mmHg: dobutamina 6-12μg/kg/min iv pe perfuzie.
-dacă în ciuda substituţiei volemice de 500ml TA sistolică rămâne <100mmHg, suplimentar se administrează dopamina 2-6μg/kg/min iv pe perfuzie.
-nitroglicerina 1-6mg/h in TA sistolica>120mmHg.

Managementul emboliei pulmonare

Strategiile de abordare a EP depind de facilităţile centrului în care se prezintă bolnavul şi de starea acestuia.

1. EP masivă
Pacienţii care se prezintă cu EP masivă (cu hipotensiune si hipoxemie)  pot beneficia de pe urma intervenţei prompte de reducere a forţării cavităţilor drepte şi de refacere a debitului cardiac. Pot fi abordate mai multe strategii:

Tromboliza
Nu a fost demonstrată importanţa trombolizei în reducerea mortalităţii post EP dar este eficientă în reducerea emboliei şi a deteriorării hemodinamice. De asemenea scade gradul de recurenţă, probabil datorită dizolvării sursei emoligene. Perioada în care aceste beneficii sunt observate  este de câteva zile după prezentarea iniţială deşi tromboliza este rezervatş pacienţilor cu boală acută. Heparina iv se administrează după tromboliză până se instituie tratament anticoagulant oral.

2. EP fără deteriorare hemodinamică.
Tratamentul este direcţionat spre prevenirea emboliilor următoare şi înclinarea balanţei tromboză-tromboliză endogenă în sensul trombolizei. Nu există nici o dovadă în ce priveşte eficienţa trombolizei la aceşti pacienţi. Analgezia opioidă este folositoare pentru reducerea durerii şi a stresului. La pacienţii hipoxici se administrează O2.

Terapia cu heparină
Această este terapia de primă intenţie la pacienţii cu EP. Este folosită heparina nefracţionată iv dar se poate utiliza şi heparina fracţionata care e la fel de eficientă şi nu implică dependenţă pacientului de infuzomat. Heparina se poate administra astfel:
-bolus iv de heparine nefractionată 5.000U urmată de administrarea de 1.000U/h doză ajustată în funcţie de aPTT (aPTT ţinta este de 1,5-2,5 X normal). Este necesară monitorizarea continuă a aPTT.
-tinzaparin sc 175U/kgc/zi. Nu este necesară monitorizarea aPTT.

Anticoagularea orala începe simultan; heparinoterapia continuă 5-7 zile. INR ţinta este 2.0-3.0 în caz de TVP sau EP şi 3.0-4.5 în caz de TVP sau EP recurente. Anticoagularea continuă timp de 6 luni sau nedeterminat în caz de TVP sau EP recurente.

Înteruperea venei cave inferioare
 Pacienţilor cu EP recurentă sau severă în ciuda tratamentului anticoagulant adecvat li se pot implanta percutan filtre în VCI sub nivelul venelor renale. Nu a fost stabilit beneficiul în ce priveşte reducerea mortalităţii.

Profilaxie

Măsuri de profilaxie pentru reducerea riscului de TVP sau EP ar trebui luate la toti pacienţii internaţi în spital. Acestea implică evitarea deshidratării, mobilizare precoce şi măsuri speciale la pacienţii imobizaţi prelungit. După infarct miocardic pot fi folosite doze mici sau mari de heparină pentru profilaxia TVP sau EP:
-doze mici: heparina nefracţionată 5.000U sc până la mobilizare
-doze înalte: heparina nefracţionată 12.000U sc (reduce incidenţa trombilor murali dar cu risc mai mare de sângerare).
În alte situaţii, de exemplu după intervenţii chirurgicale, se pot utiliza heparine cu greutate moleculară mică care s-a demonstrat că sunt cel putin la fel de eficiente ca şi heparina nefracţionată, fără a exista un risc mai mare de sângerare.
-Dalteparina (Fragmin) 2.500 U sc cu 1-2 ore înintea intervenţiei chirurgicale, apoi 2500U sc timp de 5-7 zile (5.000U în cazuri cu risc crescut de TVP sau EP)
-Enoxaparin 20mg (2.000U) sc cu 2 ore înaintea intervenţiei chirurgicale, apoi 20mg  sc timp de 7 zile (40mg în cazuri cu risc crescut de TVP sau EP) Dozarea indicilor de coagulare nu este necesară pentru acest tip de heparină decât dacă apar accidente hemoragice. Protamina antagonizează doar parţial acţiunea heparinelor fracţionate (cu greutate moleculară mică).

Conduita ulterioară

Investigaţiile ulterioare sunt direcţionate în sensul stabilirii sursei emboligene şi a afecţiunilor asociate. Venografie sau eco doppler venos identifică tromboza reziduală în situ. Dozarea markerilor trombofiliei trebuie efectuată la toţi pacienţii cu TVP sau EP recurentă. Ecografia şi CT abdominală şi pelviană pot evidenţia afecţiuni maligne care să predispună la aceste probleme.

Bibliografie
Churchill’s pocketbook of Cardiology, Neil R. Grubb, David E. Newby, Edinburg 2000.
Ghid clinic de cardiologie, Ulrich Stierle, Colmar Niederstadt, Hamburg, 2001
Cardio.ro, revista de informare pentru medici, nr.2, septembrie 2005.

Comenteaza articolul

Nume:
Titlu:
Comentariu:
Cod:*

	1. Scris de Sukosd I. in 27-09-2008 18:21
	Embolia pulmonara M-am speriat zilele trecute cand am vazut la TV reportajul cu contraceptivele folosite de femei.In ultimul timp ma simt rau,mi se infunda urechile-la examen ORL am fost si nu este nici o problema,dar medicul orelist m-a intrebat daca nu cumva iau contraceptive.M-a sfatuit sa ma indrept catre un neurolog,ptr. ca simptomele sunt de natura neurologica,DAR si catre ginecolog ca sa renunt la contraceptive-fiind sigur de natura problemelor ca fiind din cauza lor si mai ales s-a dovedit ca dupa o perioada afecteaza grav pilulele contraceptive.DECI ce pot sa va sfatuiesc si eu doamnelor sa va puneti mai degraba sterilet decat sa luati pastile!!!

	2. Scris de alina-oradea in 29-09-2008 13:09
	embolia pulmonara si persoanele care au uter cicatricial adica cezariana ce sa foloseasca?

	3. Scris de Posta Medicala - Administrator in 29-09-2008 22:23
	efectele adverse Stimata doamna,   In primul rand va sfatuiesc sa-i lasati pe specialisti sa dea asemenea sfaturi. Toate metodele contraceptive au avantaje si dezavantaje, toate au efecte adverse si poate ceea ce se potriveste pentru dvs. pentru o alta persoana nu este deloc adecvat.  Va doresc multa sanatate!

	4. Scris de tudor in 15-01-2009 16:23
	embolia pulmonara pe data de 23 12.2008 am fost operat la tendonul ahilean stang. mi s-a imobilizat piciorul in ghips pana peste genunchi. ghipsul a fost strans si am avut dureri mari la nivelul gambei stangi.  pe data de 12.01.2009 m-a apucat o durere cumplita in zona pulmonara in asa fel incat cand trageam aer in piept simteam ca se rupe ceva si anumite zgomote destul de fine in zona coastelor. pe data de 13.01.2009 am fost la urgenta unde mi-au fost facute analize: radiogafie pulmonara- rezultatul a fost bun, ekg- rezultatul bun, eco la inima - rezultatul bun, d-dimer rezultatul a fost urmatorul: 3.29 ug/ml FEU; remark: DF  H(>0,701 ug/ml FEU)  wb hct% (40%)- aici nu stiu exact daca este sau nu bine, v-as ruga daca se poate sa imi explicati.  mi s-a dat un tratament pe langa cel care il aveam dupa operatie, dar in continuare ma doare la nivelul coastelor, fac putina temperatura maxim 37,7 dar scade efectiv repede, iar noaptea transpir destul de mult.  va multumesc.

	5. Scris de OTI in 10-02-2009 21:06
	for tudor TBC???

	6. Scris de Angela in 07-03-2009 17:23
	TVP si EP In 2006 am fost diagnosticata cu tvp si ep.Am stat destul de mult prin spitale iar acuma ma simt bine.Circulatia sangvina la picior mi s-a restabilit si as vrea si eu sa intreb daca stie cineva:exista riscul de a face iar EP?Am luat 2 ani anticoagulant iar acuma de aproape un an nu mai iau nimica dar ma simt bine.

	7. Scris de geo in 27-03-2009 22:00
	prea tirziu Aceste informatii sunt foarte binevenite,insa pentru mine totul e prea tirziu.Sotul meu a decedat in urma cu un an la virta de 30 ani intr-o conjunctura stranie.Habar n-am avut ca a fost embolie pina la necropsie.Daca as fi stiut macar putin din putinul care-l stiu acum despre embolii,poate...Nu stiu.Eu vreau sa intreb,ce sanse ar fi avut sa traiasca?Intr-o simbata a zis ca-l doar in capul pieptului,duminica avea simtomele unei raceli;s-a miscat;si simbata si duminica,desi i-am zis sa stea in pat duminica.Luni a mers la servici,chiar si la medicul de familie,care i-a pus diagnosticul de bronsita,iar marti a facut un efort coborind pina in beci,apio a plecat la servici;se simtea rau(la 7,00);acolo a primit ceva ingrijiri pina la 9,00,apoi l-au dus la spital,dar...prea tirziu.Acum stiu,sunt informat despre "dusmanul"vietii mele,care m-a lasat fara sot si doi copii fara tata.Poate daca stiam mai multe si-mi dadeam seama,acum era in viata;poate...

	8. Scris de emutza in 03-10-2009 19:02
	interesant pt cei ce sufera de embolie pulmonara este bun pt ca se informeaza

	9. Scris de gio in 22-11-2009 08:22
	anticoagulante tratamentul cu sintrom post ep se poate intrerupe,sau este necesar pentru restul vietii?  multumesc.

	10. Scris de marcela in 20-01-2010 22:11
	embolia Ma numesc Marcela am 40 de ani si anul trecut in aprilie am facut o embolie pulmonara. Desi suntem in Ianuarie continui cu medicamentul Sintrom si continui cu analizele deoarece medicii inca nu si-au dat seama care poate fi motivul.Anticonceptionale am luat doar 2 luni si medicii spun ca nu asta ar fi motivul.Acum astept rezultatul analizelor din Valencia(Spania)cred sincer ca am avut un mare noroc sa fiu acolo cand mi s-a intamplat ca aici vad ca mor oamenii dintr-o durere de cap dupa ce l-au vazut 5 medici si toti au spus ca nu avea nimic mortul

	11. Scris de anca in 24-11-2010 15:39
	embolie pulmonara Am facut 4 embolii pulmonare si va trebui sa iau anticoagulante toata viata. Imi pare tare rau de d-na care si-a pierdut sotul la 30 de ani.Este o boala parsiva, fara multe simptome sau cu simptome asemanatoare altor boli si daca nu se actioneaza rapid, poate fi fatala.Mare grija, eu am stat la terapie intensiva cite 19 zile de fiecare data si mi-a ajuns

	12. Scris de laura in 03-03-2011 22:41
	se poate opera tromboza venoasa profunda chiar as vrea un raspuns va rog

	13. Scris de andrea in 16-03-2012 15:51
	embolia pulmonara buna,numele meu este Andrea,acum 3ani logodnicul meu a fost depistat de tromboza venoasa profunda memru inferior,a primit tratament,sintrom aspenter si detralex,acum un an jumate el s-a decis sa nu m-ai ia medicamentele!s-a simtit bine pana acum de o saptamana cand a inceput sa ii fie rau,adica il durea in piept si era parca racit,am mers la urgenta si acolo ni s-azis ca poate fi vorba de o embolie pulmonara,l-au trimis cu ambulanta in Satu-Mare,unde inca atunci noaptea iau dat drumul sa vina acasa!nu am fost linistiti si neam programat la un ecodopler in cluj si cu analiza respectiva neam dus la profesorul de la institutul inimii unde a fost si acum 3ani!dansul a zis sa revenim!in cealalta dimineata cand urma samergem la clinica am auzit ca tuseste foarte urat si mia zis ca a scuipat sange,neam dus la clinica si iam spus profesorului!la internat la reanimare!si dute CT iau zis ca are embolie pulmonara,chiar azi lau lasat in salon si nu mai e la reanimare!eu zic ca toata lumea cine are probleme de genu asta sa ia medicamentele,pentru a preveni moartea zic eu,pentru ca asta mi s-a zis de 2zile la clinica din Cluj-Napoca!eu sper din tot sufletul sa il vad pe logodnicul meu iar bine si o sa am grija sa ia medicamentele de acum incolo!are 35 de ani!