 În
conditiile în care neoplasmul de colon ocupă la ora actuală primul loc printre
neoplazii la nivel european (1, 2), detronând din anul 2001 neoplasmul
pulmonar, evaluarea colonului este la ora actuală o problemă de sănătate
publică. În acest moment colonoscopia este considerată “gold standard”-ul
evaluării recto-colonice, rămânând să vedem în anii viitori în ce măsură
colonoscopia virtuală
(colono-CT-ul), va putea să preia o parte din
numărul de cazuri evaluate actualmente endoscopic. La ora actuală, având în
vedere că utilizăm colonoscopia atât pentru evaluarea pacienților simptomatici,
dar și ca screening al cancerului de colon la pacienții asimptomatici, numărul
de colonoscopii efectuate anual în lume este impresionant.
Astfel, în Franța se efectuează anual
aproximativ 1 milion de colonoscopii, în SUA aproape 15 milioane. Totodată, în
programele de screening al cancerului de colon care se adresează pacienților
peste 50 de ani asimptomatici (3), colonoscopia se efectuează periodic la 5-10
ani (eventual la 3 ani în caz de descoperire de polipi și realizarea
polipectomiei).
Având în vedere caracterul repetitiv al colonoscopiei, pentru a fi acceptată de
pacienți, este nevoie ca ea să fie nedureroasă și să creeze un disconfort cât
mai mic. În aceste conditii, sedoanalgezia la colonoscopie reprezintă un
deziderat imperativ.
I. Sporea, Alina Popescu
Clinica de Gastroenterologie
Universitatea de Medicină și Farmacie Timișoara
Efectul sedo-analgeziei asupra performanțelor colonoscopiei.
Realizarea sedo-analgeziei impune utilizarea în diverse combinatii a
midazolamului, propofolului, petidinei si a fentanilului (afentanil). Ea poate
fi doar sedare cu amnezie realizată prin midazolam sau sedo-analgezie (de
exemplu combinarea propofolului cu fentanilul).
În Clinica de Gastroenterologie din Timișoara
există de câțiva ani o preocupare specială privind sedo-analgezia la colonoscopie, generată de nevoia de a reduce suferința pacienților
care sunt supuși colonoscopiei și de a crește complianța pacienților la
repetarea ulterioară a acestei explorări endoscopice. Din aceste motive am dorit să facem un studiu
prospectiv pentru a vedea în ce masură sedarea și respectiv sedo-analgezia
influențeață calitatea colonoscopiei și respectiv reducerea suferinței
pacientului.
Astfel, în Clinica de
Gastroenterologie Timișoara în
perioada 2002-2003 au predominat colonoscopiile efectuate prin sedare cu
midazolam. Într-o analiză efectuată pe 99 colonoscopii succesive (4) în
această perioadă, 34,4% din
colonoscopiile din acest lot au fost efectuate fără anestezie, 53,5% cu sedare
cu midazolam (Dormicum), iar 12,1% cu sedo-analgezie (folosind propofol).
Într-un studiu realizat în aceeași
Clinica ă în perioada 2003-2004 (5) distribuția a fost următoarea (160
colonoscopii analizate): 8,8% din colonoscopii fără anestezie, 18,1% examinări
cu sedare cu midazolam și respectiv 73,1% din colonoscopii cu sedo-analgezie.
Între cele 2 loturi analizate au
existat și diferențe ca rezultate. Astfel, cu privire la procentul de
colonoscopii totale efectuate în cele 2 perioade (excluzând cazurile la care
colonoscopia nu a putut fi continuată datorită unei stenoze care nu a putut fi
depășita endoscopic) acesta a fost de 84,2% în prima perioadă (cu sedare mai
rără) și respectiv 92,3% în cea de-a doua (p=0,042, semnificativ). Intubarea medie pâna în cec a fost urmatoarea
(pentru totalul de colonoscopii luate în studiu): pentru manevrele efectuate
fără anestezie 92,05+/- 19,06 cm, pentru cele efectuate cu sedare cu midazolam
i.v. 84,47+/-16 cm (p=0,029, semnificativ față de grupul fără anestezie), iar
pentru cele efectuate cu sedo-analgezie 83,37+/-17,61 cm (p=0,0085, foarte
semnificativ față de grupul fără anestezie). În acest fel, atât sedarea cu
midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu manevrei
colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar și al medicului, cu creșterea
procentului de colonoscopii totale efectuate.
Într-un alt studiu prospectiv realizat
pe parcursul anului 2004 în Clinica de Gastroenterologie Timișoara și în care
au fost analizate toate colonoscopiile efectuate de același endoscopist senior
pe parcursul întregului an urmărind atât rata de colonoscopii totale, cât și
lungimea intubației endoscopului pâna la cec, s-au constatat următoarele: sau
efectuat un număr de 316 colonoscopii, dintre care 286 au fost totale. La un
număr de 20 colonoscopii, evaluarea în întregime a colonului a fost împiedicată
de prezența unei stenoze maligne ce nu a putut fi depășită endosopic. În aceste
condiții, rata de realizare a colonoscopiei totale a fost de 90,5%, în
condițiile în care sedo-analgezia a fost folosită la 94,8% din cazuri, sedarea
cu midazolam la 3,8% cazuri și lipsa oricărei sedari la 1,4% cazuri. Intubația medie pentru colonoscopiile
realizate în anul 2004 a fost de 82,9+/-17,5 cm.
Evaluând după colonoscopie disconfortul
sau durerea resimțită de pacient în timpul examinării, folosind “scara analogă
de evaluare” a durerii (VAS=visual analog scale, de la 0 la 100), am constatat
pe un lot de 198 pacienti examinati colonoscopic în Clinica de
Gastroenterologie Timisoara (6) urmatoarele rezultate:
media durerii resimtite la colonoscopie cu
sedo-analgezie – 1,4;
media durerii resimtite la colonoscopie fara sedare – 53,5. Aceste rezultate de mai sus par a sustine
necesitatea si utilitatea sedo-analgeziei la colonoscopie. În primul rând este vorba de confortul
pacientului examinat, dar în acelasi timp par a fi influentate si performantele
examinatorului. Cu privire la costul sedo-analgeziei, acesta nu este foarte
ridicat, doza de midazolam de 5 mg costând aprox. 50.000 lei, doza medie folosita fiind de 2,35
+/- 0,73 mg, în timp ce doza medie de propofol necesara unei sedari la
colonoscopie a fost 81,27+/-50,25 mg, costând aprox. 65.000 lei. Avantajul
propofolului este un timp de înjumatatire foarte scurt, astfel ca la sfârsitul
colonoscopiei pacientul se trezeste imediat, în schimb în cazul midazolamului,
cu timp de înjumatatire de câteva ore, este necesar ca pacientul sa ajunga
într-un salon de trezire.
EMC – Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei 67 Realizarea
sedo-analgeziei trebuie sa respecte însa câteva principii de baza:
trebuie sa fie efectuata de preferinta de un medic anestezist (eventual de un
gastroenterolog care a facut o pregatire în acest domeniu – ca în unele centre
din Germania
sau eventual de o asistenta cu pregatire speciala – în unele centre din SUA)
(7, 8);
sa existe în Cabinetul de endoscopie atât pulsoximetru (care sa monitorizeze în
mod permanent saturatia de oxigen), sursa de oxigen, cât si medicatia care
poate antagoniza medicatia sedoanalgetica (flumazenil pentru dormicum si
respectiv naloxon pentru petidina);
în cazul în care sedarea se face cu dormicum este necesara o camera (salon) de
trezire.
În acelasi timp, pacientul trebuie informat ca în ziua sedarii cu midazolam sau
propofol nu poate conduce automobilul;
sa existe protocoale prestabilite privind indicatiile si contraindicatiile
sedo-analgeziei la colonoscopie,
substantele folosite pentru sedare si dozele recomandate (9).
Privitor la modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie, exista aproape un
consens pe plan mondial. Astfel sedo-analgezia s-a efectuat la 94,6% din
colonoscopiile efectuate în Marea Britanie (10), în SUA la 96% din cazuri (11),
iar în Italia la 97% din cazuri (12). În majoritatea tarilor exista protocoale
prestabilite cu privire la dozele de anestezic folosit (în functie de greutate,
sex, co-morbiditati). Unii autori
francezi (13, 14) propun utilizarea unei sedo-analgezii “à demand” dupa
perceptia dureroasa a pacientului (sedare controlata de pacient).
Aceasta strategie ar reduce evident doza de sedoanalgezic
utilizata si ar face mult mai rapida revenirea pacientului. Într-un studiu
prospectiv francez (14)
s-a dovedit ca aceasta ultima strategie face inutila analgezia la aproximativ
25% din pacientii colonoscopizati, iar doza medie de propofol utilizata/
pacient se reduce la un sfert.
În aceste conditii legate de modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie în
lume si diferentele care exista privind sedo-analgezia în Romania în diverse
centre (4), probabil ca va fi nevoie si în România de realizarea unor ghiduri
nationale specifice pentru aceasta problema. Pâna atunci, fiecare centru de
endoscopie are o strategie proprie de sedare la colonoscopie, care tine de
experienta si de conditiile concrete existente într-un centru privind dotarea.
Rețineți !
Neoplasmul de colon ocupă la ora actuală primul loc printre neoplazii la nivel
european.
Colonoscopia este considerată „gold standard”-ul evaluării recto-colonice,
rămânând să vedem în anii viitori în ce măsură colonoscopia virtuală
(colono-CT-ul) va putea să preia o parte din numărul de cazuri evaluate
actualmente endoscopic.
Atât sedarea cu Midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu
manevrei colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar și al medicului, cu
creșterea procentului de colonoscopii totale efectuate. Bibliografie 1. Keighley MRB. Gastrointestinal cancers in Europe.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (3): 7-30.
2. Keighley MRB, O’Morain C, Giacosa A et al. Public awareness of risk factors
and screening for colorectal cancer in Europa. European Journal of cancer
Prevention 2004; 4:
257-262
3. Agency for Health Care Policy and Research website.
Available at www.apcpr.gov/consumer/surgery.html
Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei
4. Sporea I, Sãftoiu A, Cazacu S et al. Sedarea la colonoscopie: studiu
prospectiv în douã centre universitare. Rom J of Gastroenterol 2003, 12 (1):
11.
5. Sporea I, Popescu A, Chadi Abou Salha et al. Tipul de sedare la colonoscopie
si rezultatele acesteia. Rom J of Gastroenterol 2004, 13 (1): 124.
6. Sporea I, Nouphal Abdiul Vahab et al. “Scara vizuala analoga” în evaluarea
discomfortului în manevrele invazive din gastroenterologie, Rom J of
Gastroenterol 2004, 13 (1):
268.
7. Rex DK, Overlay C, Kinser K et al. Safety of propofol administred by
registred nurse with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 1159-1163.
8. Rex DK, Overy OA, Walker J. Registred Nurse-Administered Propofol Sedation
for Upper Endoscopy and Colonoscopy:
Why? When? How? Rev Gastroenterol Disord 2003: 3: 70-80.
9. Standards of Practice Committee. Guidelines for the use of deep sedation and
anesthesia for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 613-617.
10. Bowles CJA, Leicester R, Romaya C et al. A prospective study of colonoscopy
practice in the UK
today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening
tomorrow?. Gut 2004; 2: 277-283.
11. Cotton P, Connor P, McGee D et al. Colonoscopy: practice variation among 69
hospital-based endoscopists. Gastrointest Endosc 2003; 57: 352-357.
12. Radaelli F, Meucci G, Terruzzi V et al. Single bolus of midazolam versus
bolus midazolam plus meperidine for colonoscopy: a prospective, randomized,
double-blind trial. Gastrointest Endosc
2003; 3: 329-335.
13. Crepeau T. Interest de la sedation controlee par le patient pendant la
coloscopie. La lettre de l’hepato-gastroenterologie 2004; 1: 9.
14. Crepeau T. Sedation pour coloscopie: le patient aux commandes.
Le quotidien du medecin 2004; 7513: 3. Acest articol a fost citit de 7410 ori. |
