Insuficienţa hepatică reprezintă o condiţie clinică asociată cu un risc crescut de mortalitate, în ciuda dezvoltării tehnologice. Cea mai importantă manifestare clinică a sa este reprezentată de encefalopatia portală, indusă de neurotoxine, edem cerebral şi de reducerea fluxului sanguin cerebral. Această condiţie poate progresa rapid spre comă şi moarte. În multe cazuri cel mai eficace tratament îl reprezintă transplantul ortotopic de ficat, însă din păcate această procedură este aplicabilă numai în 30% din cazuri.(5)
 Aparate de tipul MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) reprezintă o modalitate de prelungire a supravieţuirii până la descoperirea unui organ compatibil pentru efectuarea transplantului hepatic sau pentru a permite ficatului să se refacă şi să-şi reia funcţiile, astfel încât transplantul să nu mai fie necesar. MARS reprezintă o nouă terapie de susţinere extracorporeală a funcţiilor hepatice cu o acceptare clinică şi utilizare în creştere.

Despre MARS

 De câţiva ani au fost elaborate o serie de sisteme de susţinere artificială a funcţiilor hepatice la pacienţii cu insuficienţă hepatică acută sau la cei cu decompensarea acută a unei afecţiuni hepatice cronice. Sistemul recirculant de absorbţie moleculară (MARS), un aparat prin intermediul căruia sângele pacientului este dializat printr-o membrană impregnată cu albumină împotriva unei soluţii cu conţinut ridicat de albumină (20%), pare să fie o soluţie eficace de detoxifiere, îndepărtând din sângele pacientului toxine cum ar fi acizii graşi, acizii biliari, triptofan, aminoacizi aromatici, oxid nitric şi bilirubina.(1)
 În cadrul procesului toxinele legate de albumina plasmatică se ataşează de suprafaţa albuminei aflate la nivelul membranei de filtrare, ulterior ele fiind transferate moleculelor de albumină din soluţia de dializă. Apoi dializatul este trecut prin nişte coloane de cărbune activat şi răşini schimbătoare de anioni pentru a înlătura toxinele. Suplimentar, dializatul va fi trecut şi printr-un filtru convenţional pentru eliminarea şi a toxinelor hidrosolubile (amoniac, mercaptani). Astfel soluţia de albumină regenerată va fi recirculată. Mărimea maximă a porilor mebranei de dializă este de 50 kDa, astfel încât nu permite trecerea moleculelor mari, cum ar fi hormonii, factorii de creştere şi propriile albumine ale bolnavului.

Eficacitate

 Evidenţe obţinute în urma unor studii efectuate pe un număr mic de pacienţi arată o rată a supravieţuirii situată între 56 şi 70%. Pentru a putea trage concluzii privind îmbunătăţirea supravieţuirii sunt necesare studii care să includă un număr mai mare de pacienţi, mai aprofundate.
Studiile arată o îmbunătăţire a gradului de encefalopatie portală, precum şi o reducere a nivelului bilirubinei şi creatininei plasmatice. De asemenea, nu se cunoaşte impactul acestei reduceri a nivelelor plasmatice asupra supravieţuirii.

Efecte adverse

 Efectele adverse apărute la pacienţii supuşi acestei proceduri au fost hipokalemia moderată, anemia, hemoragia, hipotensiunea, dezorientarea, dispneea, paresteziile, coagulopatia, febra şi sepsisul. Este posibil ca trombocitopenia şi coagulopatia (determinate de insuficienţa hepatică) să fi fost exacerbate de acest tratament.*studiile Heeman et al (2002), Mitzer et al (2000).

Studii privind utilizarea MARS

 Câteva studii pilot au raportat beneficiul utilizării MARS în insuficienţa hepatică, determinând îmbunătăţirea funcţiilor hepatice şi a encefalopatiei la pacienţii cu decompensare acută a unei bolii hepatice cronice, precum şi o îmbunătăţire a funcţiei renale la cei cu sindrom hepatorenal de tip I. Date mai recente arată şi o ameliorare a pruritului refractar la tratament.
Aparatul MARS poate fi utilizat în combinaţie cu majoritatea sistemelor de hemodializă sau hemodiafiltrare veno-venoasă continuă, fie intermitent (6-8 ore/zi), fie în mod continuu.
La pacienţii supuşi dializei hepatice trebuie ţinut cont de interferarea cu farmacocinetica diferitelor substanţe medicamentoase. Datorită faptului că diferite mecanisme ale dializei convenţionale au fost implementate în sistemul MARS se poate presupune că are loc acelaşi proces de eliminare a medicamentelor hidrosolubile, însă, specifică pentru sistemul MARS fiind eliminarea substanţelor medicamentoase care circulă în sânge legate de albumină. În timpul tratamentelor clinice cu MARS şi a experimentelor in vitro au fost puse în evidenţă rate crescute de eliminare a medicamentelor, cum ar fi: diazepam, fenitoina, furosemid şi ceftriaxon, precum şi a levofloxacinei, ciprofloxacinei, teofilinei şi ceftazidimului (substanţe cu o legare de albumine mai puţin puternică).(3)
Se impune pe viitor un studiu mai aprofundat a substanţelor a căror farmacocinetică include legarea de albumina plasmatică.
De asemenea, sistemul MARS trebuie avut în vedere ca şi opţiune terapeutică în supradozele de medicamente sau în intoxicaţii.
 În cadrul unui studiu efectuat de cercetătorii de la Helsinki University Hospital a fost urmărit efectul terapiei MARS asupra nivelelor citoplasmatice ale citokinelor la 49 de pacienţi cu insuficienţă hepatică. Interleukina 6 (IL-6), IL-8, IL-10 şi TNF alfa au fost determinate înainte şi după prima sesiune de dializă hepatică. Nivelul tuturor celor 3 interleukine era crescut înainte de aplicarea terapiei MARS, însă numai nivelul IL-10 a fost redus semnificativ pe parcursul terapiei. Nivelul factorului de necroză tumoral alfa a fost normal atât înainte cât şi după dializă. Deci teoretic MARS creşte posibilitatea de recuperare a funcţiilor hepatice, practic numai nivelul plasmatic al IL-10 a fost redus.(9)

Variaţii pe aceiaşi temă

 Alte două sisteme bazate pe acelaşi principiu de îndepărtare a toxinelor legate de albumină, sunt Prometeus (care utilizează principiul separării şi absorbţiei plasmei fracţionate) şi SPAD (single pass albumin dialysis), însă acestea se află încă în stadiul de cercetare.(10)
În cadrul unui studiu a fost comparată in vitro capacitatea de detoxifiere a SPAD, MARS şi a hemodiafiltrării veno-venoase continue (HVVC). S-a efectuat o combinaţie între MARS şi HVVC, precum şi între SPAD şi HVVC, criteriile urmărite fiind nivelele plasmatice ale amoniacului, ureei, creatininei, bilirubinei şi acizilor biliari. Rezultatele au arătat că combinarea SPAD cu HVVC a dus la o reducere mai semnificativă a nivelului plasmatic al amoniacului comparativ cu MARS, fără a se observa alte diferenţe privind eliminarea altor substanţe hidrosolubile. De asemenea, sistemul SPAD s-a arătat a fi mai eficient în reducerea bilirubinemiei decât MARS.(8)

Concluzii

 MARS reprezintă o procedură bine tolerată şi foarte eficace în îmbunătăţirea parametrilor biochimici în insuficienţa hepatică.
Procedura trebuie considerată ca fiind intermediară (“o punte” ) spre alte terapii mai eficiente sau ca o măsură de suport în tratamentul insuficienţei hepatice.
Sunt necesare studii suplimentare pentru determinarea impactului asupra mortalităţii, pentru definirea categoriei de pacienţi cu insuficienţă hepatică care ar beneficia cel mai mult de pe urma tratamentului cu MARS, a momentului potrivit pentru instituirea dializei hepatice, precum şi evaluarea raportului cost-beneficiu.(7)

Bibliografie

1. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD, Berger ED, Lauchart W, Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Loock J, Lohr JM, Liebe S, Emmrich J, Korten G, Schmidt R: Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl. 2000, 6(3):277-286
2. Heemann U, Treichel U, Loock J, Philipp T, Gerken G, Malago M, Klammt S, Loehr M, Liebe S, Mitzne S, Schmidt R, Stange J: Albumin dialysis in cirrhosis with superimposed acute liver injury: A prospective, controlled study. Hepatology 2002, 36(4):949-958
3. Majcher-Peszynska J, Peszynski P, Müller SC, Klammt S, Wacke R, Mitzner SR, Stange J, R Mundkowski , Hehl EM, Schmidt R, Drewelow B: Drugs in liver disease and during albumin dialysis - MARS. Z Gastroenterol 2001, 39(Suppl. 2):33-35.
4. Tan HK, Lim JS, Tan CK, et al. MARS therapy in critically ill patients with advanced malignancy: a clinical and technical report. Liver Int. 2003; 23 Suppl 3: 52-60.
5. Baker A, Dhawan A, Devlin J, et al. Assessment of potential donors for living related liver transplantation. Br J Surg. Feb 1999; 86(2): 200-205.
6. Sen S, Williams R. New liver support devices in acute liver failure: a critical evaluation. Semin Liver Dis. Aug 2003; 23(3): 283-294.
7. Sen S, Jalan R, Williams R. Liver failure: basis of benefit of therapy with the molecular adsorbents recirculating system. Int J Biochem Cell Biol. 2003 Sep;35(9):1306-11.
8. Hepatology 2004, 39: 1408-1414 and Artificial Organs 2002; 26: 703-706
9. Isoniemi H, Koivusalo AM, Repo H, Ilonen I, Hockerstedt K.Transplant Proc. The effect of albumin dialysis on cytokine levels in acute liver failure and need for liver transplantation.. 2005 Mar;37(2):1088-90
10. Am J Gastroenterol 2005;100:468-475

Comenteaza articolul

Nume:
Titlu:
Comentariu:
Cod:*